Нозокоміальна пневмонія - запальне захворювання альвеолярних ацинусів легенів, що виникає протягом 48 годин після потрапляння людини в медичний заклад.
Патологія виділяється в окрему форму, так як бактерії, що «живуть у стінах» стаціонару адаптувалися до антибактеріальних препаратів, якими лікарі лікують захворювання.

Слід розуміти, що госпітальна пневмонія виникає після потрапляння мікроорганізму в дихальні шляхи під час перебування людини в стаціонарі. Випадки, коли пацієнт захворів раніше, але у нього був інкубаційний період, а клініка розвинулася в стаціонарі, є позалікарняної формою запалення легенів.

Лікарняна пневмонія займає 3 місце серед усіх інфекційних захворювань, які може «отримати» пацієнт в медичному закладі після сечових і ранових запалень. За смертністю серед внутрішньолікарняних інфекцій вона виходить на перше місце.
Нозокоміальна пневмонія часто виявляється у реанімаційних пацієнтів з штучною вентиляцією органів дихання.

Причини виникнення госпітальної пневмонії
Лікарняна пневмонія провокується стійкими мікроорганізмами. Її збудники можуть бути типовими: пневмокок, стрептокок, кишкова і гемофільна палички, але бактерії мають стійкість до антибіотиків.

Ускладнює перебіг хвороби знаходження пацієнта на штучній вентиляції легенів. Патогенетично при інтубації з'являється можливість для активного розмноження патологічних бактерій в дихальних шляхах.

Попадання активних форм кисню ззовні призводить до порушення захисту дихальних шляхів і зниження мукоцілліарного кліренсу (розведення і видалення секрету бронхів). У дихальному тракті реанімаційних пацієнтів накопичується мокрота, в якій розмножуються патогенні бактерії. Для запобігання госпітальної інфекції обов'язкове санація легких важких пацієнтів антисептичними розчинами.

Госпітальна пневмонія у реанімаційних пацієнтів ускладнюється повторної аспірацією бактерій, які скупчуються вище манжети інтубаційної трубки. Мікроорганізми здатні утворювати захисну плівку, яка запобігатиме вплив на них антибіотиків і імунних факторів.
Запалення легенів у пацієнтів терапевтичних та пульмонологічних стаціонарів ускладнюється серцевою, легеневою, дихальної та нирковою недостатністю, а також на тлі хірургічних втручань. Внаслідок цього лікарям складно призначити адекватне лікування.

Здавалося б, щоб усунути внутрішньолікарняні інфекції досить провести дезінфекцію палат. Медичний персонал проводить гігієнічну санацію відділення згідно з санітарними вимогами регулярно, але це не зменшує частоти появи патології. Чому так відбувається? Тому, що лікарняні бактерії адаптовані до дії антисептиків та антибіотиків. Здатність мікроорганізмів набувати захисну L-форму обумовлює неможливість адекватного лікування хвороби.

Особливу небезпеку серед усіх лікарняних інфекцій набуває синьогнійна паличка. Вона провокує гнійне запалення легенів та інших органів. Бактерія стійка до більшості сучасних антибіотиків і здатна швидко викликати інтоксикацію організму і летальний результат.
Симптоми внутрішньолікарняної пневмонії
Симптоми запалення легеневої тканини обумовлені видом збудника і характером патологічних змін. На строки лікування від хвороби істотно впливає антибіотикочутливість бактерії.

Симптоми госпітальної пневмонії:
• Підвищення температури;
• Кашель;
• Задишка;
• Лейкоцитоз (збільшення кількості лейкоцитів);
• Виділення мокротиння;
• Втома і нездужання;
• Інфільтративні тіні на рентгенограмі.

Кожна лікарняна форма захворювання має свої специфічні ознаки, обумовлені станом пацієнта.
Приміром, у пацієнтів терапевтичного відділення запалення легенів формує наступні симптоми:
• Біль у грудній клітці - за наявності серцевої патології;
• Дріднопузирчасті хрипи при вислуховуванні легеневих полів;
• Інфільтрат на рентгенограмі;
• Температура понад 39 градусів.

У реанімаційних пацієнтів хрипи змінюються обширними і поширеними крупнокаліберними аналогами. Така картина спостерігається при застійних змінах і скупченні мокротиння в дихальних шляхах.
Температура змінюється лихоманкою, а на рентгенограмах протягом доби може з'явитися кілька нових інфільтратів.
Такі симптоми не сприятливі в довгостроковій перспективі, тому вимагають адекватної терапії. Втім, дуже складно підібрати для пацієнта ефективний препарат, так як лікарняна флора стійка до всього, з чим зустрічалася раніше.

Розмноження в дихальних шляхах людини кількох видів бактерій одночасно провокує різнобічну клінічну картину. Спочатку з'являються симптоми утруднення дихання (підвищення частоти), потім приєднується збільшення артеріального тиску. З плином часу лікарі відзначають гіпоксію головного мозку і летальний результат при несприятливому перебігу хвороби.
На симптоми патології впливають також терміни зараження:
1. Якщо людина захворіла відразу після потрапляння в стаціонар, можна припустити слабкий імунітет;
2. Лікарняна інфекція легенів після 5 діб являє собою високоустойчіви флору, з якою імунна система не може впоратися самостійно.

Пацієнтів першої категорії лікують аналогічно, як і при внебольничном запаленні.
Друга група вимагає від медичного персоналу ретельного спостереження за пацієнтом, застосування комбінованих схем лікування, проведення тесту на антибіотикочутливість бактерій і швидкої схеми препаратів при низькій ефективності їх дії.
Діагностика госпітальної пневмонії недосконала. Для визначення чутливості до антибіотиками та зростання збудників на поживних середовищах йде близько 2 тижнів. За цей час інфекційні агенти здатні призвести до гострої дихальної недостатності.

Основним способом контролю динаміки лікування пацієнтів є рентгенографія. З її допомогою можна виявити осередки госпітальної інфекції в легенях. Слід зауважити, що інфільтрати при хвороби можуть з'явитися протягом декількох годин після абсолютної норми, що не дозволяє повноцінно використовувати рентгенодіагностику для контролю лікування хвороби.
Прикладом перерахованих вище фактів є те, що на тлі епідемії грипозної пневмонії рентгенологи спостерігали появу інфільтративних вогнищ в обох легенях протягом години. Такі зміни приводили до летального результату, незалежно від схем терапії.

Діагностика захворювання на основі бактеріологічних посівів і ендотрахеальних аспіратів теж не представляє цінності. Зразки мокротиння і посівів з дихальних шляхів часто контаміруется бактеріями з рото-і носоглотки. Не всі з них викликають запалення легеневої тканини, а посіви на культуральні середовища здатні «виростити» зовсім інші мікроорганізми, а не ті, які є безпосередніми збудниками хвороби.
Критерії госпіталізації та лікування «нозокоміальних» пацієнтів

Щоб правильно підібрати адекватне лікування, слід розділяти пацієнтів на групи. Залежно від категорії підбираються антибактеріальні препарати і госпіталізація в спеціалізоване відділення.
Критерії госпітальної пневмонії (Американське торакальне товариство):
• Перша група - Хворі легкої та середньо-важкого ступеня, яка розвинулася в будь-який час після госпіталізації без факторів ризику.
• Друга група - Пацієнти з легкою та середньо-важким ступенем запалення легенів у будь-який час після госпіталізації з наявністю факторів ризику.
• Третя група - Хворі з важкою формою пневмонії з наявністю факторів ризику і важким перебігом.

Зарубіжні лікарі при постановці діагнозу вказують ступеня тяжкості патології:
• Легка;
• Середня;
• Важка.

Вищеописані рекомендації американських фахівців не влаштовують вітчизняних учених. Очевидно, що необхідно виділяти роль вентилятор-асоційованих пневмоній, розвинулися на тлі штучної вентиляції інтубаційну трубку.
На основі перерахованих вище груп здійснюється госпіталізація при пневмонії:
• 1 група - в терапевтичне відділення;
• 2 група - до пульмонологічного відділення;
• 3 група - реанімаційне відділення.

Як проводиться лікування лікарняних пневмоній
Лікування внутрішньолікарняної пневмонії викликає серйозні складності. Вони пов'язані не тільки з патогенністю мікроорганізмів, але і їх нечутливістю до лікарських препаратів.
Етапне лікування госпітального запалення легень:
• Антибіотик першого ряду обов'язково повинен впливати на грамнегативні бактерії (цефалоспорини 3 покоління - цефпіром, цефтриаксон). Така терапія проводиться в перші 1-2 дні після виявлення хвороби;

• Антибактеріальний препарат другого етапу - призначається з 3-4 дня після отримання результатів аналізів про тип збудника. До таких засобів відносяться: кліндаміцин, амоксиклав і фторхінолон;
• На третьому етапі (з 7 дня) після нормалізації стану пацієнта лікарі призначають не парентеральні, а пероральні препарати. Лікування проводиться цефалоспоринами 3 покоління, аміноглікозидами, фторхінолонами (залежно від спектру бактерій).
У разі, коли мікробіологічна діагностика не виявила збудника, а аналіз трахеальной рідини не приніс позитивних результатів, застосовуються сильні антибактеріальні засоби широкого спектру дії:

• Цефалоспорини 3 покоління - цефтазидим, цефотаксим;
• Фторхінолони в комбінації з цефалоспоринами;
• Поєднання аміноглікозидів і цефалоспоринів;
• Бета-лактамні антибіотики.

Емпіричне лікування проводиться, коли симптоми хвороби не виражені, але в результатах аналізів спостерігаються нейтропенія (знижене кількість нейтрофілів).
Зазвичай такий стан спостерігається у людей зі зниженою функцією імунної системи, пацієнтів із злоякісними пухлинами, на тлі лікування кортикостероїдами (гормонами кори надниркових залоз).

При наявності нейтропенії на тлі лікарняної пневмонії призначаються такі антибіотики:
1. Еритроміцин;
2. Карбапенеми;
3. Цефалоспорини 3-4 поколінь;
4. Фторхінолони;
5. Аміноглікозиди.

Нозокоміальні пневмонії становлять загрозу для життя людини. Їх раннє виявлення, якісна діагностика і грамотне лікування здатні запобігти летальний результат, але не завжди лікарі в силах допомогти пацієнтові з ослабленим організмом.